Mikuláš Zajíc z Házmburka na Budyni (Mikulass Zajiecz z Hazenburka seděním na Budyny) vysvědčuje, že je dlužen 20 kop grošů věna (dvadcieti kop grošóv peněz věnných dobrých střiebrných rázu pražského a počtu českého) paní Dorotě (panie Dorotye), manželce Jana řečeného Sele z Leznice (manželcě Jana řečeného Sele z Lezniczie). Zavazuje se částku splatit do roka od příštího svatého Jiří (od svatého Jirzie podaní tohoto listu najprv příštiem v rok) 23. dubna, jinak jí bude povinen odvádět 2 kopy komorního platu (dvě kopě grošóv platu komornieho) ve stanovených termínech, totiž kopu na svatého Havla (na svatého Hawla potom ihned) 16. října a kopu na svatého Jiří 23. dubna, až do splacení dluhu. Veškerá práva, které dlužní úpis zaručuje, mají přejít na toho, kdo ho získá od věřitele. Splacením dluhu pozbývá dlužní úpis platnosti.
- Jan z Kolovrat na Kornhauzu (Jana z Colowrath seděním na Cornhanzie, švagra mého)
- Oldřich z Valdeka na Hostěnicích (Oldrzicha z Waldeka seděním v Hosstynnyczcich)
- Smil z Kostelce (Smila z Cosstelczie)
- Mrzák z Vrážkova (Mrzaka z Wrasskowa)
- Mikuláš z Házmburka: ?; zelená v misce z přírodního vosku; přivěšená na pergamenovém proužku
- Jan z Kolovrat: ?; černá v misce z přírodního vosku; přivěšená na pergamenovém proužku
- Oldřich z Valdeka: ?; černá v misce z přírodního vosku; přivěšená na pergamenovém proužku
- Smil z Kostelce: ?; černá v misce z přírodního vosku; přivěšená na pergamenovém proužku
- Mrzák z Vrážkova: ?; černá v misce z přírodního vosku; přivěšená na pergamenovém proužku
- A: Monasterium
SČPLL I/1, s. 153, č. 587 , klade dlužní úpis do 15. února 1428, naproti tomu Beránek – Beránková 1975, s. 117, č. 201, jej datují do 17. února 1428. Diskrepance je způsobena datační formulí dokumentu, hovořící o masopustu 1428 (na masopust léta od narozenie syna božieho tisíc čtyřista osm mezcietmého), což ovšem umožňuje zasazení pramene do poměrně širokého období (6. ledna až 18. února).
Přepis regestovaného dokumentu
Já Mikulass Zajiecz z Hazenburka seděním na Budyny, jistec dluhu dolepsaného vyznávám tiemto listem obecně přěde všemi, ktož jej uzřie čísti neb čtúc slyšěti budú, že jsem slovutné panie Dorotye, manželcě Jana řečeného Sele z Lezniczie, dvadcieti kop grošóv peněz věnných dobrých střiebrných rázu pražského a počtu českého dlužen, kteréžto peniezě věnné já nadepsaný Mikulass jie svrchupsané panie Dorotye mám a slibuji od svatého Jirzie podaní tohoto listu najprv příštiem v rok, totiž na druhého svatého Jirzie potom najprv příštieho, dáti a splniti bez prodlednie dalšieho. Pakli bych jěj těch peněz dvadcieti kop grošóv na ten rok svrchupsaný nedal a nesplnil, tehda jěj mám a slibuji z těch peněz dvě kopě grošóv platu komornieho platiti a dávati rozčně a rozdielně, kopu grošóv na svatého Hawla potom ihned a druhú kopu grošóv na svatého Jirzie potom také ihned zběhlého, tak dlúho, dokavadž bych jie napřědpsané paní Dorotie těch dvadcieti kop grošóv nedal a nesplnil. A když bych jie ty peniezě splnil, tehda tento list žádné moci viece nemá mieti. Slibujie svú dobrú věrú beze všie zlé lsti jěj to všecko, což svrchupsáno stojí úplně bez zmatku i všelikteraké odpornosti zdržěti a zachovati. A ktož by tento list s dobrú vólí a přiznáním jie svrchupsané panie Dorothy měl, ten má a mieti bude též právo a moc k tomu ke všemu, což tento list drží a svědčí, jako ona sama svrchupsaná věřiecie má. Toho na potvrzenie pečeť svú vlastní s jistým mým vědomím přivěsil sem k tomuto listu, a na svědomie k prosbě mé urozeného pana Jana z Colowrath seděním na Cornhanzie, švagra mého, a pana Oldrzicha z Waldeka seděním v Hosstynnyczcich a slovutných panoší Smila z Cosstelczie a Mrzaka z Wasskowa pečeti jich k tomuto listu jsú také přivěšeny. Jenž jest dán na masopust léta od narozenie syna božieho tisíc čtyřista osm mezcietmého.